Фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування. Організація і фінансування ОМС
ФОРМУВАННЯ І ВИКОРИСТАННЯ КОШТІВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДУ обов'язкового медичного страхування
Лазарєва Олена Володимирівна
студент 4 курсу, економічний факультет СтГАУ, м Ставрополь
Еmаil: [Email protected] yandex . ru
Углицьких Ольга Миколаївна
науковий керівник, канд. екон. наук, доцент обліково-фінансового факультету СтГАУ, м Ставрополь
Фонди обов'язкового медичного страхування є грошовими фондами, кошти яких йдуть на фінансова забезпеченість населення медичною допомогою, гарантованої державою. Введення обов'язкового медичного страхування - це складова частина державного соціального страхування, яка забезпечує всім громадянам Російської Федерації однакові можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги.
Кожен з нас напевно стикався, хоча б раз, з безкоштовними послугами медичної допомоги, Точніше був одержувачем таких послуг. Але багато хто розуміє, що рівень і якість безкоштовної медичної допомоги в Росії не так вже високі. Ці показники залежать більшою мірою від ефективності розподілу коштів, виділених на заходи з даного напрямку. Щоб зрозуміти, скільки таких коштів виділяється, як вони використовуються, оцінити ефективність їх розподілу, слід вивчити доходи і витрати фондів обов'язкового медичного страхування РФ.
Формування та використання фондів обов'язкового медичного страхування регулюється Податковим кодексом РФ, бюджетним кодексом РФ, законодавством та підзаконними актами, що стосуються охорони здоров'я та медичного страхування, законами про бюджетах відповідних фондів і їх виконанні. Розрізняють Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування (ФФОМС) і територіальні фонди ОМС.
До виконуваних ФФОМС завдань відносяться фінансове забезпечення прав громадян на медичну допомогу, встановлених законодавством Російської Федерації. За рахунок коштів обов'язкового медичного страхування створюються і умови для вирівнювання обсягу та підвищення якості медичної допомоги, що надається громадянам на всій території Російської Федерації, що є першочерговим завданням базової програми обов'язкового медичного страхування. У перелік завдань системи обов'язкового медичного страхування входить також забезпечення фінансової стабільності.
Головним джерелом доходів Федерального фонду ОМС до 2009 року включно були відрахування від єдиного соціального податку (ЄСП). Основна ставка ЄСП, що зараховується до Федеральний фонд обов'язкового медичного освіти, за останніми даними становила 1,1% від доходів громадян. Однак, починаючи з 2010 р, структура надходжень в ФОМС змінилася. Таким чином, фінансові кошти, які акумулює Федеральний фонд ОМС (дохідна частина) включають в себе:
1. Страхові внески на обов'язкове медичне страхування;
2. Недоїмки по внесках, податковими платежами;
3. Нараховані пені і штрафи;
4. Засоби федерального бюджету, що передаються до бюджету Федерального фонду у випадках, встановлених федеральними законами;
5. Доходи від розміщення тимчасово вільних коштів;
6. Інші джерела, передбачені законодавством Російської Федерації.
На малюнку 1 представлена \u200b\u200bструктура доходів ФОМС і розміри надходжень з кожного джерела в динаміці з 2005 р по 2011 р Як видно з графіка розміри коштів, що надходять з федерального бюджету, перевищували суму податків і страхових внесків до 2007 року. Потім відбувалося поступове зниження, і в 2010-2011 рр. питома вага доходів з федерального бюджету був порівняно малий на тлі зростаючої суми податків і страхових внесків, яка до 2011 року склала 327186 млн. руб. Ймовірно, це сталося через значне підвищення ставок податків і страхових внесків.
Малюнок 1. Структура надходжень до Федерального фонд ОМС
Якщо розглядати видаткову частину коштів ФОМС, то тут можна виділити наступні напрямки:
1. Вирівнювання фінансових умов діяльності територіальних фондів ОМС в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування, включаючи нормований страховий запас.
2. Витрати на управління Фондом (комп'ютеризація системи ОМС, заходи з перепідготовки та підвищення кваліфікації кадрів, наукові дослідження, проведення конференцій і нарад, міжнародне співробітництво, утримання апарату Фонду та ін.).
3. Дотації на виконання територіальних програм ОМС в рамках базової програми ОМС.
4. Оплата диспансеризації працюючих громадян та надання їм первинної медико-санітарної допомоги.
5. Витрати на заходи в галузі охорони здоров'я, спорту і фізичної культури, Туризму.
6. Реалізація заходів соціальної підтримки окремих категорій громадян щодо забезпечення лікарськими засобами.
7. Субсидії, субвенції та дотації бюджетам територіальних фондів ОМС і т. Д..
На малюнку 2 наочно представлена \u200b\u200bструктура витрат Федерального фонду ОМС в динаміці з 2005 р по 2011 р Першим пунктом витрат є сума дотацій, що виділяється на виконання територіальних програм ОМС. Вона з кожним роком зростає (з 29266 млн. Руб. У 2005 році до 95954 млн. Руб. В 2011 р), за винятком невеликого зниження в 2010 р
У 2007 році Федеральним фондом ОМС були виділені субсидії в розмірі 10297 млн. Руб., Які не ввійшли в основну кошторис витрат і не представлені на графіку. Метою було вирівнювання фінансових умов діяльності територіальних фондів.
Малюнок 2. Структура витрат Федерального фонду обов'язкового медичного страхування
Якщо розглядати розміри субсидій, які направляються територіальним фондам для проведення додаткової диспансеризації працюючих громадян, вони не мають чітко вираженої тенденції. Сума їх коливається в межах від 1607 млн. Руб. (В 2006 році) до 5685 млн. Руб. (Цей пік характерний для 2008 року). У 2005 році такі субсидії не були надані.
Що стосується коштів на забезпечення лікарськими засобами окремих категорій громадян - з 2005 по 2007 рр. ці суми стрімко зросли з 37004 млн. руб. до 66902 млн. руб. Однак в 2008 році різко скоротилися більш ніж в два рази і становили 30912 млн. Руб. Потім, в період з 2009 р по 2011 р, виплати на лікарські засоби з федерального фонду були відсутні. Громадяни окремих областей отримували пільги цієї категорії тільки за рахунок коштів територіальних фондів ОМС.
Частина витрат ФОМС, крім перерахованих вище, становлять кошти на надання першої медичної допомоги працюючим громадянам, медичної допомоги вагітним жінкам і молодим матерям та новонародженим дітям. Ці суми передаються для реалізації бюджету Фонду соціального страхування РФ. Розміри даних виплат мають чітку зростаючу тенденцію і збільшуються з 12934 млн. Руб. в 2006 році до 18000 млн. руб. в 2011 році.
З опису видаткової частини Федерального фонду ОМС, якщо абстрагуватися від незначних моментів, видно, що багато показників мають зростаючу тенденцію. Проте, треба сказати, що робота Федерального фонду ОМС вкрай недосконала. Слід звернути особливу увагу на ефективність витрат на ті чи інші цілі. Тягар фінансування первинної та вторинної медичної допомоги розділене між фондами ОМС і бюджетами країни (природно, більша його частина лежить на фондах ОМС). Однак, в останнє десятиліття складається така закономірність: коштів, що формуються і в Федеральному, і в територіальних фондах обов'язкового медичного страхування недостатньо для виконання своїх безпосередніх функцій. Тому доводиться цю недостачу покривати за рахунок бюджетних коштів, Виділених на додаткову медичну допомогу крім базової програми ОМС. У підсумку, фінансування цих додаткових медичних послуг відбувається в повному обсязі, що відбивається на якості охорони здоров'я.
Тепер для наочності відобразимо доходи і витрати Фонду в цілому, не включаючи окремі статті надходжень і розподілу коштів (Малюнок 3.).
Малюнок 3. Надходження та витрачання коштів Федерального фонду обов'язкового медичного страхування
Для збалансованості бюджету потрібно прагнути розподіляти кошти так, щоб витрати були сумірні з доходами. На практиці цього досягти практично неможливо. Більш реальним і ефективним буде прагнення до того, щоб витрати за кожний звітний період були трохи менше, ніж суми коштів, що надійшли. Тоді, накопичуючи цей надлишок, можна буде сформувати резервний фонд на випадок виникнення непередбачених ситуацій. Або ж накопичити кошти для реалізації великого проекту в області охорони здоров'я, програми в рамках медичної допомоги населенню.
Даний варіант в нашому випадку виявляється непосильним. Так, аналізуючи величину доходів і витрат Федерального фонду ОМС в цілому можна простежити наявність дефіциту або профіциту бюджету за кожен рік. З таблиці 1 видно, що з 2007 року по 2010 рік включно для бюджету ФОМС було характерно перевищення витрат над доходами, тобто виникав дефіцит.
Таблиця 1.
Дефіцит / профіцит бюджету ФОМС
рік |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
Величина дефіциту / профіциту бюджету ФОМС (млн. Руб.) |
Таким чином, аналізуючи формування і використання коштів Федерального фонду обов'язкового медичного страхування, можна спостерігати деякі недоліки і недоліки. Вони полягають, з одного боку, в проблемах з визначенням розмірів страхових внесків, і з іншого, у виборі пріоритетних напрямків витрачання цих коштів. Якщо виділяються кошти на створення хорошого лікувально-профілактичного закладу, потім може утворитися нестача коштів на утримання цього ЛПУ через неправильну роботу уповноважених органів влади при прийнятті рішень. При дефіциті коштів Федеральний фонд ОМС не може в повному обсязі реалізувати поставлені завдання, і за це доводиться розплачуватися інших позабюджетних фондів (територіальним фондам ОМС і Фонду соціального страхування) і бюджетам різних рівнів, які, в свою чергу, також не зможуть в повному обсязі виконати свої завдання.
Список літератури:
1.Поступленіе і витрачання коштів Федерального фонду ОМС // Федеральна служба державної статистики - [Електронний ресурс]. - Режим доступу. - URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_ site / finans / gfi27.htm
2.Россійская Федерація. Закони. Про виконання бюджету Федерального фонду обов'язкового медичного страхування за 2009 рік: федеральний закон від 4 жовтня 2010 р № 256-ФЗ // Бюлетень трудового та соціального законодавства Російської Федерації. - 2010. - № 11 (635). - С. 112-113.
3.Федеральний закон від 29.11.2010 № 326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» // КонсультантПлюс - [Електронний ресурс]. - Режим доступу. - URL: http: //www.consult аnt.ru / populаr / oms / 109_5.html
4.Федеральний фонд ОМС: джерела доходів і напрямки витрачання коштів // Все про фінанси - [Електронний ресурс]. - Режим доступу. - URL: http: // fin аnso-blog.blogspot.ru / 2011/04 / blog-post_8576.html
5.Фонди обов'язкового медичного страхування // Словник бізнес-термінів - [Електронний ресурс]. - Режим доступу. - URL: http: // dic .аcаdemic. ru / dic.nsf / business / 13370
6.Формування і використання коштів позабюджетних фондів // Електронна бібліотека - [Електронний ресурс]. - Режим доступу. - URL: http: // libr аry.fentu.ru / book / iu / 36/42 ______. html
Введення обов'язкового медичного страхування (ОМС) - один з найбільш важливих елементів системи соціального захисту населення в частині охорони здоров'я і отримання необхідної медичної допомоги в разі захворювання. Обов'язкове (соціальне) страхування виникло 110 років тому в Німеччині і тепер у багатьох країнах складає основу фінансування охорони здоров'я. Обов'язкова форма медичного страхування використовується як правило в тих країнах, де велике значення має громадська охорона здоров'я. Вибір форми медичного страхування залежить від особливостей розвитку охорони здоров'я і країни в цілому. Принцип обов'язкового медичного страхування переважає у Франції, Канаді, Німеччині, Нідерландах.
У Росії ОМС є державним і загальним для населення. Це означає, що держава в особі своїх законодавчих і виконавчих органів визначає основні принципи організації ОМС, встановлює тарифи внесків, коло страхувальників і створює спеціальні державні фонди для акумуляції внесків на ОМС. Загальність ОМС полягає в забезпеченні всім громадянам рівних гарантованих можливостей отримання медичної, лікарської і профілактичної допомоги в розмірах, що встановлюються державними програмами ОМС. Так реалізуються принципи обов'язкового страхування: багатий платить за бідного, здоровий - за хворого.
Перед системою ОМС стоять три основні завдання (см.Приложение 1):
1. забезпечення рівних можливостей отримання медичної допомоги для всіх жителів території:
2. забезпечення фінансової стійкості;
3. повне охоплення страхуванням населення Російської Федерації.
Основна мета ОМС полягає в зборі і капіталізації страхових внесків та надання за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в гарантованих розмірах. ОМС є частиною системи державної системи соціального захисту поряд з пенсійним, соціальним страхуванням і страхуванням по безробіттю. Також завдяки системі ОМС здійснюється додаткове до бюджетних асигнувань фінансування охорони здоров'я та оплати медичних послуг. Необхідно відзначити, що відшкодування заробітку, втраченого за час хвороби здійснюється вже в рамках іншої державної системи - соціального страхування і не є предметом ОМС.
Введення обов'язкового медичного страхування є формою соціального захисту громадян в умовах переходу економіки країни до ринкових відносин і покликане забезпечити доступну та безкоштовну медичну допомогу гарантованого обсягу і якості при раціональному використанні наявних ресурсів охорони здоров'я. Засоби ОМС знаходяться в державній власності РФ.
Медичне обслуговування в рамках ОМС надається відповідно до базовими і територіальними програмами обов'язкового медичного страхування, що розробляються на рівні Федерації в цілому і в суб'єктах Федерації. Базова програма ОМС громадян Росії містить основні гарантії, що надаються в рамках ОМС. До них відноситься амбулаторно-поліклінічна та стаціонарна допомога, що надається в закладах охорони здоров'я незалежно від їх організаційно-правової форми за будь-яких захворюваннях, за винятком тих, лікування яких має фінансуватися за рахунок коштів федерального бюджету (дорогі види медичної допомоги і лікування в федеральних медичних установах) або бюджетів суб'єктів РФ і муніципальних утворень (лікування в спеціалізованих диспансерах та лікарнях, пільгове медикаментозне забезпечення, профілактика, швидка м едіцінская допомогу та ін.).
Фінансові кошти державної системи ОМС формуються за рахунок обов'язкових цільових платежів різних категорій страхувальників.
Засобами обов'язкового медичного страхування управляють Федеральний фонд ОМС і територіальні фонди ОМС, які створені на підставі «Положення про Федеральному фонді обов'язкового медичного страхування» і «Положення про територіальному фонді обов'язкового медичного страхування», затверджених Постановою Верховної Ради Російської Федерації № 4543-1 від 24.02. 93 р
В основі положенні про фондах обов'язкового медичного страхування лежить правова конструкція, що враховує світовий досвід найбільш ефективного захисту громадських коштів від нецільового їх використання. Створення фондів ОМС дозволяє забезпечити фінансові умови для збереження безкоштовною для громадян медичної допомоги.
На відміну від державних фінансових органів, які вирішують безліч проблем, що виникають в національному господарстві країни і окремих її регіонів, і при необхідності використовують кошти бюджету охорони здоров'я на інші потреби, фонди ОМС займаються фінансуванням тільки медичної допомоги, тим самим гарантують цільове їх використання. При цьому територіальні фонди ОМС забезпечують збір страхових внесків та їх використання на оплату медичної допомоги населенню конкретної території, а Федеральний фонд ОМС забезпечує єдність системи обов'язкового медичного страхування в Росії і дотує територіальні фонди при нестачі у них коштів, викликаному об'єктивними причинами (важкий стан економіки, велика кількість хворих і літніх людей і ін.). Федеральний фонд ОМС здійснює також збір і аналіз інформації про фінансових ресурсах системи ОМС, проводить методичну роботу щодо вдосконалення її діяльності. Слід підкреслити, що фонди ОМС - це некомерційні фінансово-кредитні установи. Фонди обов'язкового медичного страхування побудовані за принципом публічно-правового установи, тобто керівництво діяльністю фонду здійснюється правлінням і його постійно діючим виконавчим органом - виконавчою дирекцією.
Склад правління Федерального фонду ОМС затверджується органом законодавчої влади Російської Федерації.
Склад правління територіального фонду ОМС затверджується органом представницької влади території.
Голова правління обирається членами правління Федерального (територіальних) фонду обов'язкового медичного страхування.
У складі правління Федерального (територіальних) фонду обов'язкового медичного страхування передбачена участь двох представників страхувальників.
Правління фонду обов'язкового медичного страхування працює на громадських засадах. Страхувальники в складі правління фонду беруть участь у визначенні напрямів розвитку обов'язкового медичного страхування на території суб'єкта РФ і контролюють правильність використання коштів ОМС.
Безпосередньо наданням страхових послуг в рамках ОМС займаються страхові медичні організації, що мають ліцензію на проведення ОМС і які уклали відповідні договори з територіальними фондами ОМС. Вони покликані здійснювати оплату наданих громадянам медичних послуг за рахунок коштів, що виділяються їм на ці цілі територіальними фондами, і контролювати правильність і розміри наданої медичної допомоги.
Страхувальники - це юридичні або дієздатні фізичні особи, Які уклали із страховиками договори обов'язкового медичного страхування або є страхувальниками в силу закону. Страхувальник - один із суб'єктів ОМС, який сплачує внески на обов'язкове медичне страхування.
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні непрацюючого населення є держава в особі органів виконавчої влади, При обов'язковому медичному страхуванні працюючого населення - підприємства, установи, організації незалежно від форми власності та господарсько-правового статусу, особи, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, і особи вільних професій. Під особами вільних професій маються на увазі особи творчих професій, не об'єднані в творчі спілки. До непрацюючому населенню відносять: дітей, учнів, інвалідів, пенсіонерів, безробітних.
Роботодавці зобов'язані сплачувати страхові внески за працююче населення. Тариф страхових внесків встановлюється федеральним законом і в даний час складає 3,6% до фонду оплати праці. Відповідно до Інструкції про порядок справляння та обліку страхових внесків на ОМС страхові внески до фондів ОМС зобов'язані платити всі господарюючі суб'єкти незалежно від форм власності та організаційно-правових форм діяльності.
Звільняються від сплати страхових внесків на ОМС громадські організації інвалідів та перебувають у їх власності підприємства і установи, створені для здійснення статутних цілей цих організацій.
Страхові внески нараховуються по відношенню до нарахованої оплати праці по всіх підставах в грошовій і натуральній формі, в тому числі за договорами цивільно-правового характеру. Не треба платити внески з виплат компенсаційного характеру, соціальної допомоги, одноразових заохочувальних виплат, призових нагород, дивідендів і деяких інших.
Суми нарахованих внесків сплачуються до фондів ОМС щомісяця, не пізніше 15-го числа наступного місяця. Сума внесків в розмірі 3,4% фонду оплати праці перераховується на рахунок територіального ФОМС, а 0,2% - на рахунок Федерального ФОМС. Щокварталу страхувальники зобов'язані надавати в територіальний ФОМС (за місцем реєстрації) звітні відомості про нарахування і сплати страхових внесків у строк не пізніше 30-го числа місяця, наступного за звітним кварталом.
Страхувальники несуть відповідальність за правильність нарахування і своєчасність сплати страхових внесків. За порушення порядку сплати страхових внесків до них застосовуються різні фінансові санкції:
· За відмову від реєстрації в якості страхувальника штраф в розмірі 10% належних до сплати страхових внесків;
· За неподання в зазначені терміни розрахункової відомості по страховим внескам - штраф у тому ж розмірі з суми нарахованих за квартал внесків;
· В разі приховування або заниження сум, на які повинні нараховуватися страхові внески, - штраф у розмірі страхового внеску з заниженою або прихованої суми, що стягується понад належного платежу внесків з урахуванням пені;
· За прострочення сплати страхових внесків - пені за кожний день прострочення.
Органи виконавчої влади зобов'язані перераховувати кошти на ОМС непрацюючого населення щомісяця, не пізніше 25-го числа, в розмірі 1/3 квартальної суми коштів, передбачених на зазначені цілі.
Перерахування коштів в територіальні фонди ОМС має здійснюватися за нормативом, який встановлюється виходячи з вартості територіальної програми ОМС. Однак на сьогоднішній день зобов'язання місцевих адміністрацій по сплаті страхових платежів дуже невизначені. Якщо для страхувальників - господарюючих суб'єктів тариф встановлюється федеральним законом, то для органів виконавчої влади використовуються тільки методичні рекомендації, підготовлені самим Фондом ОМС.
Страхувальник при бажанні може опосередковано впливати на систему медичної допомоги населенню. Це вплив здійснюється через:
· Участь представників страхувальників в роботі правлінь фондів ОМС;
· Договір обов'язкового медичного страхування.
Договір медичного страхування укладається між страхувальником і страховою медичною організацією (страховиком).
Договір складається на основі типового договору обов'язкового медичного страхування і затверджується органом державного управління території.
Договір укладається в інтересах громадян і передбачає зобов'язання страхової медичної організації (страховика) з організації і фінансуванню медичного допомоги. Види і обсяг медичної допомоги, за організацію і фінансування якої несе відповідальність страховик, визначаються територіальної програмою обов'язкового медичного страхування.
Договір ОМС дає можливість страхувальнику ефективно впливати на страхову медичну організацію і медичний заклад в разі невиконання або поганого виконання ними зобов'язань по організації і надання медичної допомоги.
Страхувальник зобов'язаний укласти договір обов'язкового медичного страхування на користь конкретного працюючого громадянина відразу після підписання з ним трудової угоди.
З моменту розірвання трудового договору обов'язки роботодавця (як страхувальника) з обов'язкового медичного страхування перед працівником припиняються і переходять до іншого страхувальника, в залежності від нового статусу застрахованої (безробітний, працівник іншого підприємства, пенсіонер і т.д.).
Органи державного управління, що виступають страхувальником непрацюючого населення, зобов'язані укласти договір обов'язкового медичного страхування при наявності двох умов:
· Громадянин не повинен працювати;
· Громадянин повинен постійно проживати на території, підвідомчій органу державного управління, а також це стосується вимушених переселенців та осіб, які потрапили в екстремальні ситуації.
Обов'язок органу державного управління як страхувальника припиняється:
· При надходженні громадянина на роботу;
· При зміні громадянином постійного місця проживання;
· В разі смерті громадянина.
Згідно ст. 9 Закону РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» страхувальник зобов'язаний укласти договір обов'язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією, вносити страхові внески (платежі) в порядку, встановленому законом і договором медичного страхування. За відмову підприємств, установ, організацій та інших суб'єктів господарювання незалежно від форм власності від реєстрації як платників страхових внесків, за приховування або заниження сум, з яких повинні нараховуватися страхові внески, за порушення встановлених термінів їх сплати до платників страхових внесків застосовуються фінансові санкції.
Відповідальність страхувальника за ухилення від укладення договорів обов'язкового медичного страхування визначається ст. 27 Закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації». Вимагати від страхувальника виконання покладеного на нього обов'язки щодо укладення договору ОМС можуть:
· Громадянин, на користь якого має бути укладений договір обов'язкового медичного страхування;
· Органи держави (прокуратура, органи охорони здоров'я, фонди ОМС і ін.), В функції яких входять загальний нагляд за дотриманням законності або обов'язки по захисту інтересів населення в галузі охорони здоров'я та щодо забезпечення реалізації Закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації».
Ст. 9 Закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» передбачає право вибору страхувальником страхової медичної організації. Страхувальнику слід перш за все перевірити, чи має страхова медична організація державну ліцензію на право здійснення страхової діяльності з обов'язкового медичного страхування на даній території, а також показники її фінансового стану і платоспроможність.
Якщо страхувальник задоволений ступенем надійності обраної ним страхової медичної організації, то він має право приймати самостійне рішення щодо укладання договорів обов'язкового медичного страхування. Органи влади та управління не мають права нав'язувати страхувальнику умови щодо укладення договору зі страховою медичною організацією, що не влаштовує страхувальника.
Право страхувальника на здійснення контролю за виконанням умов договору обов'язкового медичного страхування може бути реалізовано ним шляхом організації та здійснення власних перевірок виконання умов договору. Страхувальник може доручити проведення перевірки компетентної незалежної експертної організації (наприклад, перевірити відповідність встановленим вимогам умов надання медичної допомоги застрахованим та ін.).
Страхувальники можуть впливати на виконання зобов'язань за договором ОМС, використовуючи:
· Переговори з керівниками страхової медичної організації, застосування передбачених договором штрафних санкцій;
· Розірвання договору ОМС (це спричинить за собою припинення фінансування територіальним фондом страхової медичної організації);
· Звернення до суду в разі недосягнення згоди в ході переговорів;
· Вплив через своїх представників в управлінні фонду обов'язкового медичного страхування.
Страхувальник зобов'язаний вносити страхові внески на ОМС в порядку, встановленому чинним законодавством. У разі невиконання цього обов'язку внески можуть бути стягнуті в примусовому порядку. Механізм примусового стягнення внесків передбачений Законом «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» і встановлений «Положенням про порядок сплати страхових внесків у Федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування», затвердженим Постановою Верховної Ради Російської Федерації № 4543-1 від 24.02.93 та « інструкцією про порядок справляння та обліку страхових внесків (платежів) на обов'язкове медичне страхування », затвердженої Постановою Ради Міністрів - Уряду Російської Феде рації № 1018 від 11.10.93.
Введення обов'язкового медичного страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові проблеми, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.
Коштів обов'язкового медичного страхування (3,6% від фонду оплати праці) досить лише для оплати 30% сформованого обсягу медичної допомоги. Щоб зберегти безкоштовної для громадян медичну допомогу в повному обсязі, необхідна компенсація відсутніх коштів з державного та місцевих бюджетів.
Ст. 17 Закону РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» передбачає компенсувати кошти, яких бракує страховими внесками за непрацюючі населення, які повинні перераховуватися до фондів місцевими адміністраціями, органами державного управління республік, країв, областей, міст Москви і Санкт-Петербурга. На жаль, через брак коштів в бюджеті ця частина статті закону не виконується.
Правовими основами обов'язкового медичного страхування є:
· Конституція Російської Федерації;
· Закон РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» і законодавчі документи, що регулюють діяльність федерального і територіальних фондів ОМС;
· Базова програма обов'язкового медичного страхування, затверджена Постановою Уряду РФ № 41 від 23.01.92 р
· Типові правила обов'язкового медичного страхування, затверджені 01.12.93 р ФФОМС і узгоджені з Росстрахнадзором, і інші нормативно-правові документи федерального і територіального рівнів управління ОМС.
У проекті Федерального Закону «Про охорону здоров'я в Російській Федерації» (2002 р) стаття, що стосується обов'язкового медичного страхування, має вигляд:
1. Обов'язкове медичне страхування є складовою частиною обов'язкового державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам рівні можливості в отриманні медичної допомоги за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування відповідно до базовою програмою обов'язкового медичного страхування, фінансування якої гарантується державою.
2. Обсяг фінансових ресурсів системи обов'язкового медичного страхування формуються за рахунок відрахувань страхувальників на обов'язкове медичне страхування.
3. Для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування створюються Федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, що утворюють систему фондів обов'язкового медичного страхування, некомерційних фінансово-кредитних установ. Система фондів обов'язкового медичного страхування здійснює свою діяльність відповідно до законодавства Російської Федерації.
4. Тарифи страхових внесків до фондів обов'язкового медичного страхування щорічно затверджуються федеральним законом.
5. Порядок, розміри та умови сплати страхових внесків до соціальних фондів обов'язкового медичного страхування встановлюються відповідним федеральним законом з урахуванням обсягу фінансових коштів, необхідного для надання медичної допомоги відповідно до базової програмою обов'язкового медичного страхування.
6. Для забезпечення сталого фінансування базової програми обов'язкового медичного страхування органами державної влади Російської Федерації передбачається щорічне поетапне збільшення тарифу страхових внесків до фондів обов'язкового медичного страхування.
7. Тарифи страхових внесків до фондів обов'язкового медичного страхування для роботодавців 1 січня 1999 роки не можуть бути нижче чотирьох відсотків, з 1 січня 2000 року - п'яти відсотків, з 1 січня 2001 року - шести відсотків, з 1 січня 2002 року - семи відсотків , з 1 січня 2003 року - восьми відсотків від виплат, нарахованих на користь працівників із всім підставах.
8. Реалізація базової програми обов'язкового медичного страхування гарантується державою шляхом закріплення дохідних джерел, механізму дотацій (трансфертів) бюджетам суб'єктів Російської Федерації з Федерального фонду фінансової підтримки суб'єктів Російської Федерації, надання субвенцій відповідно до федеральним законом про федеральний бюджет на відповідний рік з урахуванням коштів системи фондів обов'язкового медичного страхування.
9. Законодавством Російської Федерації в галузі медичного страхування встановлюється порядок використання фінансових коштів обов'язкового медичного страхування в організаціях охорони здоров'я державно-муніципального та приватного сектора, відповідно до якого забезпечується оплата медичних послуг в рамках програм обов'язкового медичного страхування, фактично наданих громадянам за винятком фінансування тих напрямів діяльності організацій охорони здоров'я, витрати на які передбачені відповідними статтями бюджету.
10. Кошти, що направляються громадянами і юридичними особами на фінансування програм обов'язкового медичного страхування, підлягають пільговому оподаткуванню відповідно до законодавства Російської Федерації.
11. Фінансування страхових медичних організацій, медичних організацій в системі медичного страхування здійснюється фондами обов'язкового медичного страхування на основі договорів на фінансування і надання медичної допомоги (медичних послуг) у рамках програм обов'язкового медичного страхування.
12. Діяльність фондів обов'язкового медичного страхування, страхових медичних організацій, медичних організацій в системі обов'язкового медичного страхування регулюються законодавством Російської Федерації.
13. Медичні організації, що беруть участь в системі медичного страхування, будують свою діяльність відповідно до законодавства Російської Федерації про медичне страхування на основі договорів, укладених зі страховими медичними організаціями (фондами обов'язкового медичного страхування).
14. Страхові медичні організації мають право контролювати дотримання організацією охорони здоров'я умов договору на надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) по медичному страхуванню.
15. Фонди обов'язкового медичного страхування і страхові медичні організації зобов'язані вести персональний облік застрахованих.
Фонди обов'язкового медичного страхування - це самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні учрежденія.Согласно Закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» основними завданнями фондів є:
· Акумулювання фінансових коштів на обов'язкове медичне страхування;
· Забезпечення фінансової стабільності державної системи обов'язкового медичного страхування і вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення;
· Забезпечення загальності обов'язкового медичного страхування громадян і досягнення соціальної справедливості і рівності всіх громадян у системі обов'язкового медичного страхування.
Діяльність Федерального фонду обов'язкового медичного страхування регулюється Статутом, затвердженим постановою Уряду Діяльність Територіальних фондів обов'язкового медичного страхування здійснюється відповідно до Положення про територіальному фонді обов'язкового медичного страхування, затвердженим постановою Верховної Ради РФ.
Територіальні фонди ОМС виконують роль центральної організації, яка фінансує страхову медицину. Вони вступають в правові та фінансові відносини або з громадянами (фізичними особами), або з підприємствами, установами, організаціями (юридичними особами, страхувальниками), страховими організаціями, а так само об'єктами охорони здоров'я. При цьому територіальні фонди контролюють обсяг і якість наданої медичної допомоги.
В даний час в Росії робиться спроба переходу від державної (бюджетної) системи фінансування медичної допомоги до фінансування через систему обов'язкового медичного страхування .
Важливим фактором є створення основи системи ОМС на рівні суб'єкта РФ, що дозволить врегулювати взаємовідносини «центру» і «регіонів» щодо розподілу повноважень в системі охорони здоров'я, а не територіальному рівні здійснювати вирівнювання фінансових коштів територій, необхідних для реалізації програм ОМС.
Основний зміст проведених в охороні здоров'я перетворень полягає в створенні медичних послуг при дотриманні принципу громадської солідарності і задоволення потреби громадян у медичній допомозі.
Введення обов'язкового медичного страхування - один з найважливіших елементів системи охорони здоров'я і отримання необхідної медичної допомоги в разі захворювання. У Росії ОМС організується і здійснюється державою, отже держава в особі своїх законодавчих і виконавчих органів визначає основні принципи організації ОМС, встановлює тарифи внесків, коло страхувальників і створює спеціальні державні фонди для акумуляції внесків на обов'язкове медичне страхування. https: //мед-справка-095-у.рф
Фінансові кошти державної системи ОМС формуються за рахунок обов'язкових внесків різних категорій страхувальників.
Всі господарюючі суб'єкти незалежно від форм власності організаційно-правових форм діяльності, зобов'язані сплачувати страхові внески за працюючі населення в складі ЄСП. Тарифи страхових внесків встановлені за регресивною шкалою в залежності від категорії платника податків.
Страхові внески сплачуються з усіх виплат, нарахованих користь працівників в грошовій натуральній формі за винятком виплат, що здійснюються за рахунок чистого прибутку, компенсаційних: виплат, соціальних виплат та деяких інших. Суми нарахованих внесків сплачуються на рахунки федерального казначейства щомісяця, не пізніше 15-го числа наступного місяця. Платіжні доручення на перерахування страхових внесків страхувальники подають в банк одночасно з поданням документів на ви дачу коштів на оплату праці. Органи Федерального казначейства протягом доби зобов'язані перераховувати надходять суми внесків на рахунки відповідних фондів ОМС. Страхувальники несуть відповідальність за правильність нарахування і своєчасність сплати страхових внесків. За порушення порядку сплати страхових внесків до них застосовуються різні фінансові санкції, передбачені Податковим кодексом РФ.
За непрацююче населення страхові внески на ОМС зобов'язані платити органи виконавчої влади з урахуванням обсягів територіальних програм ОМС в межах коштів, передбачених у відповідних бюджетах на охорону здоров'я. До непрацюючому населенню відносять дітей, учнів, інвалідів, пенсіонерів, безробітних. Органи виконавчої влади зобов'язані перераховувати кошти на ОМС непрацюючого населення щомісяця, не пізніше 25-го числа, в розмірі не менше 1/3 квартальної суми коштів, передбачених на зазначені цілі.
Перерахування коштів в територіальні фонди ОМС має здійснюватися за нормативом на непрацююче населення, який встановлюється виходячи з вартості територіальної програми ОМС. Однак в даний час зобов'язання місцевих адміністрацій зі сплати цих страхових платежів дуже невизначені, як повністю відсутні будь-які законодавчі або нормативні акти, Що регулюють ці питання. Якщо для страхувальників господарюючих суб'єктів тарифи встановлюються Податковим кодексом, то для органів виконавчої влади нормативних документів з розрахунку платежів на ОМС непрацюючого населення не існує. Розрахунок внесків здійснюється за залишковим принципом виходячи з нормативів, самостійно встановлюваних в кожному суб'єкті РФ. Методика визначення платежів за непрацююче населення, пропонована федеральним фондом ОМС, при визначенні регіональних нормативів страхових платежів за непрацююче населення рекомендує виходити з різниці між вартістю територіальної програми ОМС та обсягами її фінансування за рахунок внесків суб'єктів господарювання та інших надходжень.
Відповідно до Закону «Про медичне страхування громадян Російської Федерації» управління фінансовими засобами системи ОМС здійснюється фондами обов'язкового медичного страхування і страховими медичними організаціями. Фінансовий і організаційний механізм обов'язкового медичного страхування представлений на рис. 1
Мал. 1. Схема організації та фінансування ОМС
