Организация и финансирования омс. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование - один из самых важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством, следовательно государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумулирования взносов на обязательное медицинское страхование. https://мед-справка-095-у.рф

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей.

Все хозяйствующие субъекты не зависимо от форм собственности организационно-правовых форм деятельности, обязаны платить страховые взносы за работающие население в составе ЕСН. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика.

Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных пользу работников в денежной натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных: выплат, социальных выплат и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на вы дачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислять поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов ОМС. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу на неработающее население, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако в настоящее время обязательства местных администраций по уплате этих страховых платежей весьма неопределенны, как полностью отсутствуют какие-либо законодательные или нормативные акты, регулирующие эти вопросы. Если для страхователей хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются Налоговым кодексом, то для органов исполнительной власти нормативных документов по расчету платежей на ОМС неработающего населения не существует. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ. Методика определения платежей за неработающее население, предлагаемая федеральным фондом ОМС, при определении региональных нормативов страховых платежей за неработающее население рекомендует исходить из разницы между стоимостью территориальной программы ОМС и объемами ее финансирования за счет взносов хозяйствующих субъектов и прочих поступлений.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования представлен на рис. 1

Рис. 1. Схема организации и финансирования ОМС

ФОРМИРОВАНИЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Лазарева Елена Владимировна

студент 4 курса, экономический факультет СтГАУ, г. Ставрополь

Е- m а il : Lazalen@ yandex . ru

Углицких Ольга Николаевна

научный руководитель, канд. экон. наук, доцент учетно-финансового факультета СтГАУ, г. Ставрополь

Фонды обязательного медицинского страхования являются денежными фондами, средства которых идут на финансовое обеспечение населения медицинской помощью, гарантированной государством. Обязательное медицинское страхование ― это составная часть государственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам Российской Федерации одинаковые возможности в получении медицинской и лекарственной помощи.

Каждый из нас наверняка сталкивался, хотя бы раз, с бесплатными услугами медицинской помощи, точнее являлся получателем таких услуг. Но многие понимают, что уровень и качество бесплатной медицинской помощи в России не так уж высоки. Эти показатели зависят в большей степени от эффективности распределения средств, выделенных на мероприятия по рассматриваемому направлению. Чтобы понять, сколько таких средств выделяется, как они используются, оценить эффективность их распределения, следует изучить доходы и расходы фондов обязательного медицинского страхования РФ.

Формирование и использование фондов обязательного медицинского страхования регулируется Налоговым кодексом РФ, Бюджетным кодексом РФ, законодательством и подзаконными актами, касающимися здравоохранения и медицинского страхования, законами о бюджетах соответствующих фондов и их исполнении. Различают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды ОМС.

К выполняемым ФФОМС задачам относятся финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь, установленных законодательством Российской Федерации. За счет средств обязательного медицинского страхования создаются и условия для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации, что является первостепенной задачей базовой программы обязательного медицинского страхования. В перечень задач системы обязательного медицинского страхования входит также обеспечение финансовой стабильности .

Главным источником доходов Федерального фонда ОМС до 2009 года включительно являлись отчисления от единого социального налога (ЕСН). Основная ставка ЕСН, зачисляемая в Федеральный фонд обязательного медицинского образования, по последним данным составляла 1,1 % от доходов граждан. Однако, начиная с 2010 г., структура поступлений в ФОМС изменилась. Таким образом, финансовые средства, которые аккумулирует Федеральный фонд ОМС (доходная часть) включают в себя:

1. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование;

2. Недоимки по взносам, налоговым платежам;

3. Начисленные пени и штрафы;

4. Средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;

5. Доходы от размещения временно свободных средств;

6. Иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации .

На рисунке 1 представлена структура доходов ФОМС и размеры поступлений из каждого источника в динамике с 2005 г. по 2011 г. Как видно из графика размеры средств, поступающих из федерального бюджета, превышали сумму налогов и страховых взносов до 2007 года. Затем происходило постепенное снижение, и в 2010―2011 гг. удельный вес доходов из федерального бюджета был сравнительно мал на фоне возрастающей суммы налогов и страховых взносов, которая к 2011 году составила 327186 млн. руб. Вероятно, это произошло из-за значительного повышения ставок налогов и страховых взносов.

Рисунок 1. Структура поступлений в Федеральный фонд ОМС

Если рассматривать расходную часть средств ФОМС, то здесь можно выделить следующие направления:

1. Выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая нормированный страховой запас.

2. Расходы на управление Фондом (компьютеризация системы ОМС, мероприятия по переподготовке и повышению квалификации кадров, научные исследования, проведение конференций и совещаний, международное сотрудничество, содержание аппарата Фонда и пр.).

3. Дотации на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС.

4. Оплата диспансеризации работающих граждан и оказания им первичной медико-санитарной помощи.

5. Расходы на мероприятия в области здравоохранения, спорта и физической культуры, туризма.

6. Реализация мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами.

7. Субсидии, субвенции и дотации бюджетам территориальных фондов ОМС и т. д. .

На рисунке 2 наглядно представлена структура расходов Федерального фонда ОМС в динамике с 2005 г. по 2011 г. Первым пунктом расходов является сумма дотаций, выделяемая на выполнение территориальных программ ОМС. Она с каждым годом возрастает (с 29266 млн. руб. в 2005 г. до 95954 млн. руб. в 2011 г.), за исключением небольшого снижения в 2010 г.

В 2007 году Федеральным фондом ОМС были выделены субсидии в размере 10297 млн. руб., которые не вошли в основную смету расходов и не представлены на графике. Целью было выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов.

Рисунок 2. Структура расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Если рассматривать размеры субсидий, которые направляются территориальным фондам для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, они не имеют четко выраженной тенденции. Сумма их колеблется в пределах от 1607 млн. руб. (в 2006 году) до 5685 млн. руб. (этот пик характерен для 2008 года). В 2005 году такие субсидии не были предоставлены.

Что касается средств на обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан ― с 2005 по 2007 гг. эти суммы стремительно возросли с 37004 млн. руб. до 66902 млн. руб. Однако в 2008 году резко сократились более чем в два раза и составляли 30912 млн. руб. Затем, в период с 2009 г. по 2011 г., выплаты на лекарственные средства из федерального фонда отсутствовали. Граждане отдельных областей получали льготы этой категории только за счет средств территориальных фондов ОМС.

Часть расходов ФОМС, помимо вышеперечисленных, составляют средства на оказание первой медицинской помощи работающим гражданам, медицинской помощи беременным женщинам и молодым матерям и новорожденным детям. Эти суммы передаются для реализации бюджету Фонда социального страхования РФ. Размеры данных выплат имеют четкую возрастающую тенденцию и увеличиваются с 12934 млн. руб. в 2006 году до 18000 млн. руб. в 2011 году.

Из описания расходной части Федерального фонда ОМС, если абстрагироваться от незначительных моментов, видно, что многие показатели имеют возрастающую тенденцию. Тем не менее, надо сказать, что работа Федерального фонда ОМС крайне несовершенна. Следует обратить особое внимание на эффективность расходов на те или иные цели. Бремя финансирования первичной и вторичной медицинской помощи разделено между фондами ОМС и бюджетами страны (естественно, большая его часть лежит на фондах ОМС). Однако, в последнее десятилетие складывается такая закономерность: средств, формируемых и в Федеральном, и в территориальных фондах обязательного медицинского страхования недостаточно для выполнения своих непосредственных функций. Поэтому приходится эту недостачу покрывать за счет бюджетных средств, выделенных на дополнительную медицинскую помощь помимо базовой программы ОМС. В итоге, финансирование этих дополнительных медицинских услуг происходит не полностью, что отражается на качестве здравоохранения.

Теперь для наглядности отобразим доходы и расходы Фонда в целом, не включая отдельные статьи поступлений и распределения средств (Рисунок 3.).

Рисунок 3. Поступление и расходование средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Для сбалансированности бюджета нужно стремиться распределять средства так, чтобы расходы были соразмерны доходам. На практике этого достичь практически невозможно. Более реальным и эффективным будет стремление к тому, чтобы расходы за каждый отчетный период были немного меньше, чем суммы поступивших средств. Тогда, накапливая этот излишек, можно будет сформировать резервный фонд на случай возникновения непредвиденных ситуаций. Или же накопить средства для реализации крупного проекта в области здравоохранения, программы в рамках медицинской помощи населению.

Данный вариант в нашем случае оказывается непосильным. Так, анализируя величину доходов и расходов Федерального фонда ОМС в целом можно проследить наличие дефицита или профицита бюджета за каждый год. Из таблицы 1 видно, что с 2007 года по 2010 год включительно для бюджета ФОМС было характерно превышение расходов над доходами, то есть возникал дефицит.

Таблица 1.

Дефицит/профицит бюджета ФОМС

Таким образом, анализируя формирование и использование средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, можно наблюдать некоторые недостатки и недочеты. Они заключаются, с одной стороны, в проблемах с определением размеров страховых взносов, и с другой, в выборе приоритетных направлений расходования этих средств. Если выделяются средства на создание хорошего лечебно-профилактического учреждения, потом может образоваться нехватка средств на содержание этого ЛПУ из-за неправильной работы уполномоченных органов власти при принятии решений. При дефиците средств Федеральный фонд ОМС не может в полном объеме реализовать поставленные задачи, и за это приходится расплачиваться другим внебюджетным фондам (территориальным фондам ОМС и Фонду социального страхования) и бюджетам различных уровней, которые, в свою очередь, также не смогут в полном объеме выполнить свои задачи.

Список литературы:

1.Поступление и расходование средств Федерального фонда ОМС // Федеральная служба государственной статистики ― [Электронный ресурс]. ― Режим доступа. ― URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_ site/finans/gfi27.htm

2.Российская Федерация. Законы. Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2009 год: федеральный закон от 4 октября 2010 г., № 256-ФЗ // Бюллетень трудового и социального законодательства Российской Федерации. ― 2010. ― № 11 (635). ― С. 112―113.

3.Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // КонсультантПлюс ― [Электронный ресурс]. ― Режим доступа. ― URL: http://www.consult аnt.ru/ populаr/oms/109_5.html

4.Федеральный фонд ОМС: источники доходов и направления расходования средств // Все о финансах ― [Электронный ресурс]. ― Режим доступа. ― URL: http://fin аnso-blog.blogspot.ru/2011/04/blog-post_8576.html

5.Фонды Обязательного Медицинского Страхования // Словарь бизнес-терминов ― [Электронный ресурс]. ― Режим доступа. ― URL: http://dic .аcаdemic. ru/dic.nsf/business/13370

6.Формирование и использование средств внебюджетных фондов // Электронная библиотека ― [Электронный ресурс]. ― Режим доступа. ― URL : http://libr аry.fentu.ru/book/iu/36/42______.html

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее Фонд) осуществляет финансово - кредитную деятельность для реализации поставленных перед ним задач в соответствии с уставом Фонда и во исполнение бюджета Фонда на соответствующий год, являющегося основным документом, определяющим источники формирования финансовых средств Фонда и направления их использования.

Бюджет Фонда на очередной финансовый год и отчет о его исполнении вносятся на рассмотрение Федерального Собрания Российской Федерации Правительством Российской Федерации и утверждаются федеральными законами.

Фонд направляет средства бюджета на следующие цели:

1. Выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением об использовании финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утвержденным правлением Фонда от 21 октября 1999 г. N 8, включая финансирование региональных целевых программ по охране материнства и детства в соответствии с Порядком финансирования Федеральным фондом обязательного медицинского страхования региональных целевых программ по охране материнства и детства, утвержденным правлением Фонда 13 мая 1999 г. N 6.

2. Выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком финансирования Федеральным фондом обязательного медицинского страхования целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным правлением Фонда 18 марта 1999 г. N 5.

3. Компьютеризацию системы обязательного медицинского страхования.

4. Подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением о подготовке специалистов для системы обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Фонда от 31 марта 1999 г. N 27 "Об утверждении Положения о подготовке специалистов для системы обязательного медицинского страхования".

5. Научные исследования в области обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком организации научно - исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Фонда от 1 апреля 1999 г. N 28 "Об утверждении Порядка организации научно - исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования в ФОМС".

6. Проведение региональных совещаний и конференций.

7. Международное сотрудничество по вопросам обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением об осуществлении международного сотрудничества по вопросам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Фонда от 9 апреля 1999 г. N 32 "Об осуществлении международного сотрудничества по вопросам обязательного медицинского страхования".

9. Информационно - публицистическую деятельность.

10. Прочие расходы.

11. Формирование нормированного страхового запаса, средства которого резервируются на случай возникновения критических ситуаций с финансированием программ обязательного медицинского страхования, не являются свободными финансовыми средствами и отражаются в расходной части бюджета Фонда по статье "Выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования".

Средства, остающиеся в распоряжении Фонда после осуществления финансирования вышеперечисленных направлений деятельности, являются временно свободными.

Временно свободные финансовые средства Фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Фонда направляются на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Фонда, предусмотренными его Уставом.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Перед системой ОМС стоят три основные задачи (см.Приложение 1):

1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:

2. обеспечение финансовой устойчивости;

3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г.

В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.

Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.

Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.

В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.

Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции:

· за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере 10% причитающихся к уплате страховых взносов;

· за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам – штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;

· в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;

· за просрочку уплаты страховых взносов – пени за каждый день просрочки.

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей – хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС.

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

· участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;

· договор обязательного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

· гражданин не должен работать;

· гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

· при поступлении гражданина на работу;

· при перемене гражданином постоянного места жительства;

· в случае смерти гражданина.

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:

· гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;

· органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:

· переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;

· расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);

· обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;

· влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.

Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.93.

Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем рисков. Поэтому неудовлетворенный страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования.

Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающие население, которые должны перечисляться в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

· Конституция Российской Федерации;

· Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

· Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

· Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

В проекте Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации» (2002 г.) статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид:

1. Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.

2. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

3. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно утверждаются федеральным законом.

5. Порядок, размеры и условия уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются соответствующим федеральным законом с учетом объема финансовых средств, необходимого для оказания медицинской помощи в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

6. Для обеспечения устойчивого финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования органами государственной власти Российской Федерации предусматривается ежегодное поэтапное увеличение тарифа страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.

7. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования для работодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже четырех процентов, с 1 января 2000 года - пяти процентов, с 1 января 2001 года - шести процентов, с 1 января 2002 года - семи процентов, с 1 января 2003 года - восьми процентов от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям.

8. Реализация базовой программы обязательного медицинского страхования гарантируется государством путем закрепления доходных источников, механизма дотаций (трансфертов) бюджетам субъектов Российской Федерации из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов Российской Федерации, предоставления субвенций в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.

9. Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхования устанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.

10. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование программ обязательного медицинского страхования, подлежат льготному налогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

11. Финансирование страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе медицинского страхования осуществляется фондами обязательного медицинского страхования на основе договоров на финансирование и предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках программ обязательного медицинского страхования.

12. Деятельность фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.

13. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного медицинского страхования).

14. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

15. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обязаны вести персональный учет застрахованных.

Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

· аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование;

· обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение;

· обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования .

Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения «центра» и « регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.